Por Nazarena Asus, Licenciada en Nutrición (MP 705)
La transición del soporte nutricional es un aspecto de la terapia nutricional que muchas veces es olvidada o minimizada, siendo tan o incluso más importante que el inicio del soporte nutricional.
Cuando hablamos de transición tenemos que pensar que es el proceso por el cual un paciente con nutrición enteral regresa a la vía oral y cesa la alimentación por sonda, cuyo objetivo final será alcanzar los requerimientos nutricionales exclusivamente con la ingesta oral. Como todo proceso, requiere de una planificación minuciosa para disminuir el riesgo de desnutrición, no siendo algo improvisado, “a las apuradas”, como muchas veces sucede en la práctica diaria, perdiéndose la atención en el objetivo y solo se piensa en “descomplejizar” al paciente. Idealmente, la transición será paulatina, pudiendo durar unos días o varias semanas, dependiendo de la enfermedad subyacente y de la condición médica actual, lo que evitará el compromiso del estado nutricional.
¿De qué sirve tanto esfuerzo en el logro de las metas nutricionales en la unidad de cuidados intensivos (UCI) o en la sala, si al momento del alta o del pase a piso se alcanzan solo el 40-50% de los requerimientos cuando la transición no es planificada? Justamente cuando las necesidades nutricionales suelen ser más elevadas en los periodos de recuperación, entre 30-35 kcal/kg/día y 1.5-2.0 g PR/kg/día, y en este momento los aportes caen súbitamente. Un estudio en pacientes post-UCI mostró que la ingesta oral es de 700 kcal/día y menos del 50% del requerimiento proteico una semana después de la extubación. Datos recientes sugieren que después de retirar la sonda de alimentación en pacientes post-UCI que pasaron a sala, la ingesta de calorías cae en un 22% y la de proteínas en un 27% del objetivo. Como podemos ver, la situación es preocupante, impactando negativamente en la recuperación a largo plazo, de modo que mantener la nutrición enteral hasta que la ingesta oral sea suficiente debe considerarse una prioridad.
¿Cuesta esperar? Por supuesto que sí, pero forma parte de esta etapa, a todos nos pasa, pero si queremos lograr un buen resultado y una transición exitosa tenemos que ser “pacientes”.
Es una realidad, que nos enfrentamos a múltiples barreras que atentan contra la optimización de la alimentación oral como la saciedad precoz y la falta de apetito, lo que nos lleva a pensar en estrategias que tiendan a favorecer el incremento de la ingesta y promuevan el apetito, mientras que la dependencia de la nutrición enteral se reduce gradualmente.
¿Cómo podemos hacerlo?
- Deteniendo la nutrición enteral 1-2 horas antes de cada comida principal y reanudarla cuando el paciente termine de comer o bien 1-2 horas después.
- Si el paciente tolera dormir con la cabeza y los hombros levantados, puede administrarse la nutrición enteral durante las horas de la noche, permitiendo así cumplir los requerimientos nutricionales que no se alcanzan por vía oral en el día y fomentar la ingesta por boca. También tiene la ventaja de que se dispone de más tiempo para diversas actividades como por ejemplo la fisioterapia. La duración del ciclo de alimentación nocturna dependerá de la tolerancia del paciente al aumento de las tasas de infusión. Una fórmula de mayor densidad energética e hiperproteica puede ser útil para satisfacer las necesidades utilizando una tasa de infusión más baja.
- La infusión en bolo durante el día se puede utilizar como una alternativa a la infusión continua nocturna. Los bolos deben estar separados de las comidas para minimizar el impacto en el apetito.
En este periodo toma gran relevancia el registro de la ingesta con el respectivo recuento calórico, proteico y de líquidos; a fin de poder ir ajustando en consecuencia, disminuyendo la velocidad de la nutrición enteral o el tiempo de infusión a medida que aumenta la ingesta oral.
Un aspecto olvidado suele ser la hidratación, cuando se reduce la velocidad o el volumen de la alimentación enteral, es importante controlar la ingesta de líquidos para asegurar que las necesidades se cubren, en especial, en aquellos pacientes con dietas de textura modificada y/o líquidos espesados.
Luego de todo este camino recorrido, llegó el momento de la interrupción de la nutrición enteral, que es cuando el paciente es capaz de mantener una ingesta adecuada. Si logra alcanzar entre el 65 y 75% de sus requerimientos nutricionales, puede interrumpirse la alimentación por sonda y utilizar suplementos nutricionales orales para cumplir con el porcentaje faltante. Una vez que la ingesta es del 75% o más por vía oral durante 3 días, se discontinua la nutrición enteral.
La transición del soporte nutricional ya sea de la UCI a la sala o de la sala a la casa, requiere de un seguimiento y monitoreo cercano a fin de evitar complicaciones que puedan estar asociadas con la terapia nutricional y las deficiencias nutricionales.
Por último, y no menos importante, todo el proceso y la planificación de la transición tiene que ser acordado con el paciente y/o familia y/o cuidador dado que en ocasiones solicitan que se retire la sonda, desconociendo las implicancias de su retiro precoz para la cobertura de objetivos nutricionales o bien al contrario, por inseguridad prefieren que la nutrición enteral no se discontinúe.
Referencias bibliográficas:
- Dietitians Association of Australia. Enteral nutrition manual for adults in health care facilities. June 2018. [Internet]. [cited 2021 Apr 30]. Available from: https://dietitiansaustralia.org.au/wp-content/uploads/2018/06/Enteral-nutrition-manual-june-2018-website.pdf
- van Zanten ARH, De Waele E, Wischmeyer PE. Nutrition therapy and critical illness: practical guidance for the ICU, post-ICU, and long-term convalescence phases. Crit Care. 2019 Nov 21;23(1):368.
- Boullata JI, Carrera AL, Harvey L, Escuro AA, Hudson L, Mays A, et al. ASPEN Safe Practices for Enteral Nutrition Therapy [Formula: see text]. JPEN J Parenter Enteral Nutr. 2017 Jan;41(1):15-103.
